SUBSTITUTS NICOTINIQUES

Des réticences quant à l’utilisation de substituts nicotiniques ont été émises car certains effets sur la femme enceinte et sur le foetus avaient été observés, avec des doses beaucoup plus élevées qu’en thérapeutique, dans des études expérimentales chez l’animal. C’est sans doute la raison pour laquelle la notice pharmaceutique précise que la substitution nicotinique ne peut être utilisée pendant la grossesse que sur avis médical, dans le cadre d’un programme de cessation tabagique. Il faut garder à l’esprit que la plupart des effets défavorables de la cigarette sur la mère et le foetus sont dûs à des composants de la fumée autres que la nicotine. De plus, la concentration sanguine de nicotine obtenue par une substitution nicotinique médicamenteuse est toujours plus faible que celle due à la fumée de tabac. Par conséquent, les risques de ce traitement sont moindres que ceux engendrés par la poursuite du tabagisme.

La Conférence de consensus française « Grossesse et Tabac » (6) considere que la substitution nicotinique doit être envisagée chez la femme enceinte lorsque celle-ci est fortement dépendante à la nicotine et lorsque l’intervention comportementale n’a pas été un succes.

Modalités pratiques chez la femme enceinte dépendante

http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/f437790c249beb646b101e76bb0127eb.pdf

En cas d’échec d’un arrêt par la technique des 5A ou par une approche psycho-comportementale plus élaborée, le tabacologue, en concertation avec le médecin, conseille la prise de substituts nicotiniques sous forme orale (gomme, comprimé sublingual ou a sucer, inhaleur) en administration intermittente, difficilement compatible avec le fait de fumer simultanément. Les doses par prise dépendent du degré de dépendance estimé par le test “Time to the First Cigarette”.

  • 2 mg (formes orales) si faible dépendance (1 ere cig. > 30 min. après l’éveil)
  • 4 mg si forte dépendance (< 30 min apres l’éveil)

Le nombre de prises est lié au nombre de cigarettes fumées par jour avant l’arrêt ( ± 1 prise pour 2 cigarettes). Ces doses doivent ensuite etre adaptées de manière à assurer le succes de l’arrêt grâce à un nombre minimum de prises journalières. La durée standard du traitement est de 8 semaines, mais elle peut être prolongée, si nécessaire, pendant la grossesse et même apres l’accouchement. On n’utilisera les patchs « 16h » qu’en cas d’intolérance pour les formes orales (nausées, vomissements), car un risque de surdosage existe, si malgré l’utilisation de patchs, la femme enceinte continue à fumer (10). En outre, les formes orales seront préférées car la dose totale de nicotine absorbée est moindre avec les formes orales qu’avec les patchs (11). Le bupropion, comme tous les médicaments dont l’innocuité sur le foetus n’est pas validée est à déconseiller pendant la grossesse. Pour affiner le traitement, le tabacologue pourra se baser sur les dosages de cotinine et de monoxyde de carbone (CO) pour mieux adapter le traitement aux besoins individuels et renforcera l’aide comportementale. En présence de circonstances qui rendent l’arrêt plus laborieux, le tabacologue appliquera un accompagnement plus spécifique. Il s’agit entre autre de :

  • co-morbidités
    • asthme , diabete, dépression
  • difficultés psycho-sociales
    • violences intra-familiale actuelle ou durant l’enfance
    • pauvreté
    • stress
  • co-dépendances
    • alcool
    • cannabis
    • drogues dures, opiacés